Adhésion USMA Échecs Saint-Ouen

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Informations Adhérent

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Sexe *

Homme

Femme

Adresse *

Code postal *

Ville *

Téléphone *

Email *

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Fédérations (Optionnel)

FFE (Fédération Française d'Échecs)

FSGT (Fédération Sportive et Gymnique du Travail)

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Mode de paiement

Moyen de paiement *

Virement bancaire

Chèque

Espèces

Pass sport

👨‍👩‍👧

Autorisation parentale

Requis uniquement pour les adhérents mineurs.

Nom du tuteur légal

Prénom du tuteur légal

Email du tuteur

Téléphone du tuteur

Signature du tuteur légal

Signez dans le cadre ci-dessus

📷

Droit à l'image

J'autorise l'utilisation de mon image

🏥

Certificat médical

J'atteste ne présenter aucune contre-indication à la pratique sportive

💸

Tarifs des licences

Choisissez la formule adaptée à votre pratique. Les montants ci-dessous incluent l'adhésion au club et la couverture fédérale en fonction de l'option retenue.

Catégorie	Avec compétition FSGT	Loisirs	Pack FSGT + FFE
Adultes	80 €	65 €	115 €
Étudiant / Chômeur / Retraité^*	65 €	50 €	100 €
Jeunes (– 18 ans)	60 € tarif unique
Famille^**	110 € tarif unique

^* Sur présentation d’un justificatif.
^** Limité à 3 enfants et 2 parents. Au-delà, ajouter 60 € par enfant.
Réduction de 20 € si vous possédez déjà une licence FSGT dans une autre section (photocopie requise).
Si un parent souhaite suivre les cours avec son enfant, la cotisation parent est de 15 €.

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Signature

Signature électronique *

Signez avec la souris ou au doigt

Date de signature

En soumettant ce formulaire, vous acceptez le traitement de vos données aux fins de gestion des adhésions conformément à notre politique de confidentialité.